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Impact des technologies portables de surveillance continue de la glycémie sur la gestion du diabète chez diverses populations

Résumé

Les technologies portables de surveillance continue de la glycémie (CGM) représentent une avancée significative dans le traitement du diabète par rapport aux approches de surveillance traditionnelles. Ce rapport synthétise les preuves concernant l'impact de la CGM sur le contrôle glycémique à long terme, l'observance du traitement par les patients et l'utilisation des soins de santé dans diverses populations diabétiques. Les recherches démontrent que le CGM apporte des avantages substantiels au contrôle de la glycémie chez les diabétiques de type 1 et de type 2, avec des améliorations particulièrement remarquables en termes de réduction des épisodes d'hypoglycémie et d'allongement du temps passé dans la plage de glucose cible. Cependant, il existe d'importantes disparités en matière d'accès à ces technologies et d'adoption de ces technologies entre les groupes raciaux/ethniques minoritaires et ceux issus de milieux socio-économiques défavorisés. Le rapport se termine par des recommandations visant à remédier à ces disparités et à maximiser les avantages potentiels de la CGM au sein de diverses populations diabétiques.

Présentation

La prise en charge du diabète repose traditionnellement sur des mesures intermittentes autocontrôlées de la glycémie (SMBG) pour orienter les décisions thérapeutiques. Cependant, cette approche fournit des informations limitées sur les tendances de la glycémie et peut passer à côté d'événements hyperglycémiques ou hypoglycémiques importants. Les technologies de surveillance continue de la glycémie (CGM) sont apparues comme une alternative offrant des données de glycémie plus complètes, susceptibles d'améliorer à la fois les résultats cliniques et la qualité de vie des personnes atteintes de diabète 1.

Ce rapport examine l'impact des technologies de CGM portables sur trois aspects clés de la prise en charge du diabète chez diverses populations :

1. Contrôle glycémique à long terme

2. Adhésion des patients aux schémas de surveillance

3. Modèles d'utilisation des soins de santé

Types de technologies portables de surveillance continue de la glycémie

Vue d'ensemble des systèmes CGM

Les systèmes de surveillance continue de la glycémie se composent généralement de trois composants principaux 1:

1. Un écran pour afficher des informations (parfois l'appareil mobile du patient)

2. Un capteur inséré dans le tissu sous-cutané

3. Un transmetteur qui envoie des données à l'appareil de surveillance

Les technologies CGM ont évolué de manière significative et peuvent être classées en différents types :

CGM en temps réel (RT-CGM)

1. Fournit des mesures de glycémie continues mises à jour toutes les quelques minutes

2. Inclut des alertes en cas d'hyperglycémie ou d'hypoglycémie imminente ou réelle

3. Permet une intervention immédiate en fonction de l'évolution de la glycémie

4. Les exemples incluent les systèmes Dexcom G6 et Medtronic Guardian

CGM scanné par intermittence (IS-CGM)

1. Nécessite une interaction du patient avec l'appareil pour obtenir des mesures

2. Peut toujours fournir des alertes en cas d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie

3. Les exemples incluent le système FreeStyle Libre

CGM professionnel

1. Équipement appartenant au fournisseur de soins de santé utilisé pour l'analyse rétrospective

2. Semblable à un moniteur cardiaque Holter, collectant des données pour une analyse ultérieure

3. Permet aux prestataires d'obtenir des schémas glycémiques relativement impartiaux au cours de la vie quotidienne

4. Les exemples incluent FreeStyle Libre Pro et Dexcom G6 Pro (qui peuvent être utilisés en mode aveugle)

Impact sur le contrôle glycémique à long terme

Diabète de type 1

De multiples essais contrôlés randomisés démontrent des améliorations significatives du contrôle glycémique grâce à l'utilisation de la CGM dans le diabète de type 1 :

1. L'étude de surveillance continue de la glycémie de la JDRF a révélé une réduction de 0,53 % de l'HbA1c par rapport aux soins habituels, avec des avantages significatifs, principalement chez les adultes de plus de 24 ans 1

2. L'étude DIAMOND a démontré une baisse de 0,6 % de l'HbA1c avec le RT-CGM par rapport au SMBG chez les patients recevant un traitement par injection multidose 1

3. L'essai GOLD a révélé une différence moyenne d'HbA1c de 0,43 % en faveur de la RT-CGM 1

Les méta-analyses ont constamment révélé des améliorations modestes mais significatives de l'HbA1c (réduction de 0,23 à 0,28 %) avec l'utilisation de la CGM, avec des effets thérapeutiques plus importants observés chez les patients présentant des taux initiaux d'HbA1c plus élevés (> 8 %) 1.

Au-delà de l'HbA1c, le CGM fournit des indicateurs supplémentaires du contrôle glycémique, notamment :

1. Durée de séjour (TIR) : pourcentage de temps pendant lequel les taux de glucose restent dans la fourchette cible (généralement 70 à 180 mg/dl)

2. Temps inférieur à la fourchette (TBR) : pourcentage de temps passé en hypoglycémie

3. Mesures de variabilité glycémique

Les études montrent régulièrement des améliorations de ces paramètres grâce à l'utilisation de la CGM par rapport aux approches de surveillance traditionnelles :

1. L'essai IMPACT a démontré une réduction du temps passé en hypoglycémie de près de 90 minutes par jour par rapport au SMBG. 1

2. De nombreuses études montrent une augmentation du TIR avec l'utilisation du CGM 1

Diabète de type 2

La recherche sur l'utilisation de la CGM dans le diabète de type 2 montre des résultats prometteurs avec différents schémas thérapeutiques :

1. Chez les patients traités par insuline basale et par des médicaments oraux, Vigersky et al. ont constaté une réduction de 1,0 % de l'HbA1c avec la RT-CGM intermittente, contre 0,5 % avec le SMBG seul, les effets persistant jusqu'à 40 semaines 1

2. L'étude MOBILE menée auprès de patients diabétiques de type 2 recevant de l'insuline basale a révélé une réduction significative de l'HbA1c, une amélioration du TIR et une réduction de l'hypoglycémie avec le système Dexcom G6 par rapport aux soins habituels. 1

3. Une étude de 10 semaines menée auprès de patients atteints de diabète de type 2 recevant plusieurs injections quotidiennes d'insuline a révélé une réduction plus importante de l'HbA1c avec la surveillance instantanée de la glycémie par rapport à la surveillance traditionnelle (-0,82 % contre -0,33 %) 1

La CGM peut notamment servir d'outil de motivation même pour les patients qui ne suivent pas d'insulinothérapie, ce qui peut améliorer les modifications du mode de vie et les comportements d'autogestion 1.

Gestion de l'hypoglycémie

Les technologies CGM ont démontré une efficacité particulière pour réduire l'hypoglycémie, en particulier chez les populations à haut risque :

1. L'essai IN CONTROL a révélé que le RT-CGM réduisait significativement les événements hypoglycémiques par rapport au SMBG chez les patients présentant un diabète de type 1 et une méconnaissance de l'hypoglycémie, y compris une réduction de 9,8 % des événements < 70 mg/dl et une réduction de 44 % des événements < 40 mg/dl 1

2. Une étude portant sur 52 adultes atteints de diabète de type 1 et présentant des problèmes d'hypoglycémie a révélé 39 % moins d'épisodes hypoglycémiques graves associés à la CGM qu'à la seule éducation visant à éviter l'hypoglycémie. 1

Ces améliorations en matière de détection et de prévention de l'hypoglycémie constituent un avantage considérable par rapport aux approches de surveillance traditionnelles, en particulier pour les populations vulnérables présentant un risque accru d'épisodes hypoglycémiques graves.

Adhérence et acceptabilité des patients

Taux d'adhésion

L'adhésion des patients à la CGM varie considérablement selon les populations et les contextes d'étude :

1. Chez les adultes atteints de diabète de type 1, des taux d'utilisation du CGM supérieurs à 90 % ont été rapportés lors d'essais cliniques après 52 semaines 1

2. Chez les adolescents et les jeunes adultes, l'observance a tendance à être plus faible, seuls 68 % des participants utilisant la CGM au moins 5 jours par semaine après 6 mois dans le cadre de l'étude CITY 1

3. Dans des conditions réelles, l'utilisation persistante des capteurs pendant 12 mois a été signalée à seulement 30 % dans certaines études multinationales 1

4. À l'aide de la base de données nationale française sur les réclamations, une étude portant sur plus de 74 000 patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 a révélé une persistance de plus de 98 % avec un CGM scanné par intermittence à 12 mois, ce qui suggère une acceptabilité élevée dans des conditions réelles 1

Obstacles à l'adhésion

Plusieurs facteurs influencent l'adhésion et l'acceptation de la CGM :

1. Les coûts et la couverture d'assurance constituent des obstacles importants, plus de 50 % des utilisateurs potentiels les qualifiant de limites 3

2. Les problèmes liés à l'appareil, notamment les réactions cutanées, les problèmes d'adhérence et les tracas liés au port des appareils, contribuent à l'arrêt du traitement 1

3. L'âge et les connaissances technologiques influent sur l'adoption, avec une baisse de l'adhésion chez les enfants et les adolescents 1

Résultats déclarés par les patients

Alors que les scores génériques de qualité de vie ne montrent généralement pas d'amélioration significative avec la CGM, des mesures plus spécifiques liées au diabète démontrent souvent des avantages :

1. La satisfaction et la flexibilité du traitement sont significativement améliorées grâce à l'utilisation de la CGM 1

2. La détresse liée au diabète, la peur de l'hypoglycémie et la confiance en matière d'hypoglycémie présentent souvent des améliorations significatives 1

3. Les patients utilisant la surveillance instantanée de la glycémie indiquent que leur traitement est plus flexible et sont plus susceptibles de le recommander à d'autres personnes que ceux utilisant une surveillance traditionnelle 1

Ces résultats suggèrent qu'au-delà des paramètres physiologiques, les technologies CGM peuvent apporter des avantages psychologiques importants aux patients qui gèrent le fardeau quotidien du diabète.

Utilisation des soins de santé

L'impact de la CGM sur l'utilisation des soins de santé représente une dimension prometteuse de ces technologies :

Soins d'urgence et hospitalisations

De nombreuses études menées dans le monde réel démontrent une réduction de l'utilisation des soins de santé liés au diabète aigu :

1. Une étude utilisant la base de données nationale française sur les réclamations a révélé une réduction de 39 à 49 % des hospitalisations pour complications aiguës et une réduction de 32 à 40 % des cas de coma lié au diabète après l'initiation d'un CGM scanné par intermittence, les réductions persistant après 2 ans 1

2. En Belgique, la mise en place d'une politique nationale de remboursement de la CGM scannée par intermittence a été associée à une réduction significative des hospitalisations pour complications aiguës (hypoglycémie sévère ou acidocétose). 1

3. Parmi plus de 41 000 patients atteints de diabète insulinodépendant dans un système de santé intégré, l'initiation de la CGM a été associée à une réduction des visites aux urgences ou des hospitalisations pour hypoglycémie (différence ajustée -2,7 %) 1

4. Dans une étude de la base de données Medicare et commerciale portant sur des patients atteints de diabète de type 2 recevant de multiples injections d'insuline par jour, le CGM scanné par intermittence a été associé à une réduction de 61 % des cas de diabète aigu et à une réduction de 32 % des hospitalisations toutes causes confondues à 6 mois par rapport à la période précédant la CGM 1

Visites ambulatoires

La CGM peut également avoir un impact sur les habitudes d'utilisation des soins de santé de routine :

1. L'utilisation de la CGM a été associée à une réduction du nombre de visites ambulatoires et à une augmentation des visites téléphoniques/virtuelles 1

2. Cette évolution vers des modèles de soins virtuels représente un gain d'efficacité potentiel à la fois pour les systèmes de santé et pour les patients.

Rentabilité

Bien que des données complètes sur la rentabilité des systèmes de santé soient encore en cours d'élaboration, des preuves préliminaires suggèrent des avantages économiques potentiels :

1. Chez les patients atteints de diabète de type 2 traités par insuline ou sulfonylurée et ayant récemment eu un infarctus du myocarde, le CGM scanné par intermittence s'est révélé rentable tout en réduisant le temps passé en dessous de la plage de 80 minutes par jour 1

2. Les réductions substantielles de l'utilisation des soins de courte durée observées dans le cadre d'études menées en situation réelle laissent entrevoir la possibilité de réaliser d'importantes économies de coûts, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour quantifier ces avantages dans divers systèmes de santé et populations

Disparités en matière d'accès et d'utilisation des CGM

Malgré les avantages démontrés des technologies CGM, d'importantes disparités existent en termes d'accès et d'utilisation entre diverses populations :

Disparités raciales et ethniques

De nombreuses études documentent une baisse de la consommation de CGM chez les minorités raciales et ethniques :

1. L'utilisation de la CGM est significativement plus faible chez les personnes noires et hispaniques atteintes de diabète de type 1 que chez les personnes blanches de toutes les tranches d'âge 3

2. Ces disparités persistent même après ajustement en fonction du statut socio-économique, du niveau d'éducation, de la couverture d'assurance, des connaissances en matière de santé, de la numératie et des facteurs cliniques du diabète 3

3. Une étude de cohorte clinique rétrospective a révélé que les adultes noirs étaient moins susceptibles que les adultes non noirs d'utiliser la CGM au départ (7,9 % contre 30,3 %), d'initier une CGM au fil du temps (43,6 % contre 72,1 %) et d'en discuter avec leur professionnel de la santé (79,6 % contre 91,7 %) 3

Facteurs qui contribuent aux disparités

Plusieurs facteurs contribuent à ces disparités en matière d'accès et d'utilisation des CGM :

1. Obstacles au niveau des fournisseurs:

   1. Des biais implicites et explicites peuvent influencer la perception des prestataires quant à l'intérêt, à la volonté, à la capacité et à la capacité financière des patients à utiliser la CGM 3

   2. Des études documentent le biais implicite des fournisseurs dans la recommandation de technologies pour le diabète en fonction de leur statut d'assurance et de leur race/origine ethnique 3

   3. Les patients noirs sont moins susceptibles de discuter des CGM avec leurs prestataires et de recevoir des ordonnances de CGM que les patients non noirs 3

2. Obstacles structurels et le système de santé:

   1. Accès limité aux soins de santé et qualité de soins sous-optimale parmi les populations marginalisées 3

   2. Les déterminants sociaux de la santé, y compris le statut socio-économique, l'environnement du quartier, l'accès à la nourriture et les contextes sociaux 3

3. Assurance et obstacles liés aux coûts:

   1. Le coût élevé du CGM et les polices d'assurance restrictives constituent des obstacles importants 3

   2. Les politiques de Medicaid en matière de couverture des maladies cardio-génitales varient considérablement d'un État à l'autre, certaines nécessitant une documentation complète, limitant les prescripteurs à des spécialistes ou nécessitant des processus d'approvisionnement difficiles 3

   3. Les personnes inscrites à Medicaid sont les moins susceptibles d'utiliser la CGM, avec des taux particulièrement bas chez les personnes noires et hispaniques 3

Ces disparités mettent en évidence un écart d'équité préoccupant en matière d'accès aux technologies du diabète, qui peut exacerber les disparités sanitaires existantes en matière de résultats du diabète.

Implications et recommandations

Recommandations de pratique clinique

Sur la base des preuves actuelles, plusieurs recommandations peuvent être faites pour la pratique clinique :

1. Prise en compte universelle de la CGM: Tous les patients répondant aux critères cliniques doivent être envisagés pour une CGM, indépendamment de leur race, de leur origine ethnique ou de leur statut socio-économique 3

2. Éducation et soutien ciblés: Les systèmes de santé devraient développer des programmes éducatifs structurés qui répondent aux besoins et aux obstacles spécifiques des diverses populations 1

3. Intégration avec Virtual Care: La CGM devrait être utilisée en tant que composante des modèles de soins virtuels pour le diabète afin d'améliorer l'accès et de réduire les obstacles liés au transport ou aux fréquentes visites en personne 3

4. Rapports de données CGM normalisés: Le profil glycémique ambulatoire et les paramètres standardisés doivent être utilisés pour faciliter l'interprétation dans divers contextes cliniques 1

5. Formation des prestataires sur les préjugés: Les systèmes de santé devraient mettre en place des formations pour remédier aux biais implicites dans les recommandations technologiques 3

Recommandations en matière de politiques

La lutte contre les disparités en matière d'accès aux CGM nécessite des interventions au niveau des politiques :

1. Couverture d'assurance étendue: Medicaid et les assureurs privés devraient normaliser et étendre les critères de couverture des CGM, en particulier pour les populations vulnérables 3

2. Voies d'accès simplifiées: La rationalisation du processus d'obtention du CGM par le biais de prestations pharmaceutiques plutôt que de fournisseurs d'équipements médicaux durables pourrait réduire les délais d'initiation 3

3. Incitations en faveur de l'équité: Les systèmes de santé devraient mettre en place des mesures d'incitation en faveur de pratiques équitables en matière de prescription technologique 3

Conclusion

Les technologies portables de surveillance continue de la glycémie présentent des avantages significatifs pour le contrôle glycémique de diverses populations diabétiques par rapport aux approches de surveillance traditionnelles. Les données montrent régulièrement une amélioration de l'HbA1c, de la durée de séjour et une réduction de l'hypoglycémie chez les diabétiques de type 1 et de type 2. Ces avantages s'étendent à l'utilisation des soins de santé, avec des réductions substantielles des soins d'urgence et des hospitalisations pour complications aiguës du diabète.

Cependant, des disparités préoccupantes existent en matière d'accès et d'utilisation des CGM, en particulier parmi les minorités raciales et ethniques et celles dont le statut socio-économique est inférieur. Les obstacles à une distribution équitable des CGM comprennent la partialité des prestataires, les obstacles au système de santé et les politiques d'assurance restrictives. Il est essentiel de remédier à ces disparités grâce à des interventions ciblées au niveau des prestataires, du système de santé et des politiques afin de garantir que toutes les personnes atteintes de diabète puissent bénéficier de ces avancées en matière de technologie de surveillance.

Alors que la technologie CGM continue d'évoluer et s'intègre de plus en plus à la télésanté et aux systèmes automatisés d'administration d'insuline, il sera essentiel de garantir un accès équitable à diverses populations pour empêcher l'aggravation des disparités existantes en matière de santé liées au diabète.