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Impacto de las tecnologías portátiles de monitorización continua de la glucosa en el tratamiento de la diabetes en poblaciones diversas

Resumen ejecutivo

Las tecnologías portátiles de monitorización continua de la glucosa (MCG) representan un avance significativo en el cuidado de la diabetes en comparación con los enfoques de monitorización tradicionales. Este informe sintetiza la evidencia sobre el impacto de la MCG en el control glucémico a largo plazo, la adherencia de los pacientes y la utilización de la atención médica en diversas poblaciones diabéticas. Las investigaciones demuestran que la MCG proporciona beneficios sustanciales en el control de la glucemia tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, con mejoras particularmente notables en la reducción de los episodios de hipoglucemia y en el aumento del tiempo dentro del rango de glucosa objetivo. Sin embargo, existen disparidades significativas en el acceso y la adopción de estas tecnologías entre los grupos minoritarios raciales/étnicos y las personas de entornos socioeconómicos más bajos. El informe concluye con recomendaciones para abordar estas disparidades y maximizar los beneficios potenciales de la MCG en diversas poblaciones diabéticas.

Introducción

El control de la diabetes se ha basado tradicionalmente en mediciones intermitentes y automonitorizadas de la glucosa en sangre (SMBG) para guiar las decisiones terapéuticas. Sin embargo, este enfoque proporciona información limitada sobre las tendencias de la glucosa y puede pasar por alto episodios de hiperglucemia o hipoglucemia significativos. Las tecnologías de monitorización continua de la glucosa (MCG) han surgido como una alternativa que ofrece datos más completos sobre la glucosa, lo que podría mejorar tanto los resultados clínicos como la calidad de vida de las personas con diabetes 1.

Este informe examina el impacto de las tecnologías de MCG portátiles en tres aspectos clave del control de la diabetes en diversas poblaciones:

1. Control glucémico a largo plazo

2. Adherencia de los pacientes a los regímenes de monitorización

3. Patrones de utilización de la atención

Tipos de tecnologías portátiles de monitorización continua de la glucosa

Descripción general de los sistemas CGM

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa suelen constar de tres componentes principales 1:

1. Un monitor para mostrar información (a veces el dispositivo móvil del paciente)

2. Un sensor insertado en el tejido subcutáneo

3. Un transmisor que envía datos al dispositivo de monitoreo

Las tecnologías CGM han evolucionado significativamente y se pueden clasificar en diferentes tipos:

MCG en tiempo real (RT-CGM)

1. Proporciona lecturas continuas de glucosa actualizadas cada pocos minutos

2. Incluye alertas de hiperglucemia o hipoglucemia inminente o real

3. Permite una intervención inmediata basada en las tendencias de la glucosa

4. Los ejemplos incluyen los sistemas Dexcom G6 y Medtronic Guardian

MCG escaneado de forma intermitente (IS-CGM)

1. Requiere la interacción del paciente con el dispositivo para obtener las lecturas

2. Puede seguir proporcionando alertas de hipoglucemia o hiperglucemia

3. Los ejemplos incluyen el sistema FreeStyle Libre

MCG profesional

1. Equipo propiedad del proveedor de atención médica utilizado para el análisis retrospectivo

2. Similar a un monitor Holter cardíaco, que recopila datos para su posterior análisis

3. Permite a los proveedores obtener patrones de glucosa relativamente imparciales durante la vida diaria

4. Algunos ejemplos son FreeStyle Libre Pro y Dexcom G6 Pro (que se pueden usar en modo ciego)

Impacto en el control glucémico a largo plazo

Diabetes tipo 1

Varios ensayos controlados aleatorios demuestran mejoras significativas en el control glucémico con el uso de MCG en la diabetes tipo 1:

1. El estudio de monitorización continua de la glucosa de la JDRF mostró una reducción del 0,53% en la HbA1c en comparación con la atención habitual, con beneficios significativos, principalmente en adultos mayores de 24 años 1

2. El estudio DIAMOND demostró una reducción del 0,6% de la HbA1c con RT-CGM en comparación con la SMBG en pacientes en tratamiento con inyecciones de dosis múltiples 1

3. El ensayo GOLD encontró una diferencia media en la HbA1c del 0,43% a favor de la RT-CGM 1

Los metanálisis han encontrado consistentemente mejoras modestas pero significativas en la HbA1c (reducción del 0,23 al 0,28%) con el uso de la MCG, y se han observado mayores efectos del tratamiento en pacientes con niveles basales de HbA1c más altos (> 8%) 1.

Además de la HbA1c, el MCG proporciona métricas adicionales del control glucémico, que incluyen:

1. Tiempo dentro del rango (TIR): el porcentaje de tiempo durante el cual los niveles de glucosa permanecen dentro del rango objetivo (por lo general, 70 a 180 mg/dl)

2. Tiempo por debajo del rango (TBR): el porcentaje de tiempo dedicado a la hipoglucemia

3. Medidas de variabilidad glucémica

Los estudios muestran consistentemente mejoras en estas métricas con el uso de MCG en comparación con los enfoques de monitoreo tradicionales:

1. El ensayo IMPACT demostró una reducción del tiempo dedicado a la hipoglucemia en casi 90 minutos por día en comparación con el SMBG. 1

2. Varios estudios muestran un aumento de la TIR con el uso de MCG 1

Diabetes tipo 2

La investigación sobre el uso del MCG en la diabetes tipo 2 muestra resultados prometedores en varios regímenes de tratamiento:

1. En pacientes tratados con insulina basal y medicamentos orales, Vigersky y otros encontraron una reducción del 1,0% en la HbA1c con la RT-MCG intermitente, en comparación con el 0,5% con la SMBG sola, con efectos que persisten hasta 40 semanas 1

2. El estudio MOBILE realizado en pacientes con diabetes tipo 2 que recibían insulina basal mostró reducciones significativas de la HbA1c, una mejora de la TIR y una reducción de la hipoglucemia con el sistema Dexcom G6 en comparación con la atención habitual. 1

3. Un estudio de 10 semanas en pacientes con diabetes tipo 2 que recibían múltiples inyecciones diarias de insulina encontró una mayor reducción de la HbA1c con la monitorización instantánea de la glucosa en comparación con la monitorización tradicional (-0,82% frente a -0,33%) 1

En particular, la MCG puede servir como una herramienta de motivación incluso para los pacientes que no reciben terapia con insulina, lo que podría mejorar las modificaciones del estilo de vida y las conductas de autocontrol 1.

Manejo de la hipoglucemia

Las tecnologías CGM han demostrado una eficacia particular en la reducción de la hipoglucemia, especialmente en poblaciones de alto riesgo:

1. El ensayo IN CONTROL descubrió que la RT-CGM redujo significativamente los episodios de hipoglucemia en comparación con la SMBG en pacientes con diabetes tipo 1 e hipoglucemia sin darse cuenta, incluida una reducción del 9,8% en los eventos <70 mg/dl y una reducción del 44% en los eventos <40 mg/dl 1

2. Un estudio de 52 adultos con diabetes tipo 1 e hipoglucemia problemática encontró un 39% menos de episodios hipoglucémicos graves con la MCG en comparación con la educación para evitar la hipoglucemia por sí sola 1

Estas mejoras en la detección y prevención de la hipoglucemia representan una ventaja sustancial con respecto a los enfoques de monitoreo tradicionales, particularmente para las poblaciones vulnerables con un mayor riesgo de sufrir episodios hipoglucémicos graves.

Adherencia y aceptabilidad del paciente

Tasas de adherencia

La adherencia de los pacientes a la MCG varía considerablemente según las diferentes poblaciones y contextos de estudio:

1. En adultos con diabetes tipo 1, se han notificado tasas de uso de MCG de más del 90% en ensayos clínicos después de 52 semanas 1

2. Entre los adolescentes y los adultos jóvenes, la adherencia tiende a ser menor, ya que solo el 68% de los participantes utilizan la MCG al menos 5 días a la semana después de 6 meses en el estudio CITY 1

3. En entornos reales, en algunos estudios multinacionales se ha registrado que el uso persistente de sensores durante 12 meses es tan bajo como el 30% 1

4. Utilizando la base de datos nacional francesa de reclamaciones, un estudio de más de 74 000 pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 mostró una persistencia de más del 98% con la MCG escaneada de forma intermitente a los 12 meses, lo que sugiere una alta aceptabilidad en entornos del mundo real 1

Barreras a la adherencia

Hay varios factores que influyen en la adherencia y aceptación de la MCG:

1. Los costos y la cobertura del seguro representan barreras importantes, y más del 50% de los usuarios potenciales las citan como limitaciones 3

2. Los problemas relacionados con los dispositivos, como las reacciones cutáneas, los problemas de adhesión y la molestia de usar los dispositivos, contribuyen a la interrupción 1

3. La edad y la alfabetización tecnológica impactan en la adopción, con una menor adherencia entre las poblaciones pediátricas y adolescentes 1

Resultados informados por los pacientes

Si bien las puntuaciones genéricas de calidad de vida no suelen mostrar mejoras significativas con la MCG, las medidas más específicas relacionadas con la diabetes suelen demostrar beneficios:

1. La satisfacción y la flexibilidad del tratamiento mejoran significativamente con el uso de MCG 1

2. La angustia por la diabetes, el miedo a la hipoglucemia y la confianza hipoglucémica a menudo muestran mejoras significativas. 1

3. Los pacientes que utilizan la monitorización instantánea de la glucosa declaran que su tratamiento es más flexible y es más probable que lo recomienden a otras personas en comparación con los que utilizan la monitorización tradicional 1

Estos hallazgos sugieren que, más allá de las métricas fisiológicas, las tecnologías MCG pueden proporcionar importantes beneficios psicológicos a los pacientes que controlan la carga diaria de la diabetes.

Utilización de la atención

El impacto de la MCG en la utilización de la atención médica representa una dimensión prometedora de estas tecnologías:

Atención de emergencia y hospitalizaciones

Varios estudios del mundo real demuestran reducciones en la utilización de la atención médica relacionada con la diabetes aguda:

1. Un estudio que utilizó la base de datos nacional de reclamaciones francesa encontró una reducción del 39 al 49% en las hospitalizaciones por complicaciones agudas y una reducción del 32 al 40% en el coma relacionado con la diabetes tras el inicio de la MCG escaneada de forma intermitente, y las reducciones se mantuvieron después de 2 años 1

2. En Bélgica, una política nacional de reembolso por la MCG escaneada de forma intermitente se asoció con reducciones significativas en los ingresos hospitalarios por complicaciones agudas (hipoglucemia grave o cetoacidosis) 1

3. Entre más de 41 000 pacientes con diabetes que requerían insulina en un sistema de salud integrado, el inicio de la MCG se asoció con una reducción de las visitas al servicio de urgencias o de las hospitalizaciones por hipoglucemia (diferencia ajustada del -2,7%) 1

4. En un estudio realizado en una base de datos de reclamaciones comerciales y de Medicare sobre pacientes con diabetes tipo 2 que recibían múltiples inyecciones de insulina al día, la MCG escaneada de forma intermitente se asoció con una reducción del 61% en los episodios de diabetes aguda y una reducción del 32% en las hospitalizaciones por cualquier causa a los 6 meses en comparación con el período anterior a la MCG 1

Visitas ambulatorias

La MCG también puede afectar los patrones de utilización rutinaria de la atención médica:

1. El uso de la MCG se ha asociado con reducciones en el número de visitas ambulatorias y con un aumento en las visitas telefónicas o virtuales 1

2. Este cambio hacia los modelos de atención virtual representa una posible mejora de la eficiencia tanto para los sistemas de salud como para los pacientes.

Rentabilidad

Si bien aún están surgiendo datos exhaustivos sobre la rentabilidad de los sistemas de salud, la evidencia preliminar sugiere posibles beneficios económicos:

1. En pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina o sulfonilurea que habían tenido un infarto de miocardio reciente, se informó que la MCG escaneada de forma intermitente era rentable, al tiempo que reducía el tiempo por debajo del rango en 80 minutos diarios 1

2. Las reducciones sustanciales en la utilización de cuidados intensivos observadas en estudios del mundo real sugieren un potencial de ahorro de costos significativo, aunque se necesita más investigación para cuantificar estos beneficios en diversos sistemas de salud y poblaciones

Disparidades en el acceso y la utilización de los MCG

A pesar de los beneficios demostrados de las tecnologías CGM, existen disparidades significativas en el acceso y la utilización en diversas poblaciones:

Disparidades raciales y étnicas

Varios estudios documentan un menor uso de MCG entre las minorías raciales y étnicas:

1. El uso de MCG es significativamente menor en las personas negras e hispanas con diabetes tipo 1 en comparación con las personas blancas de todos los rangos de edad 3

2. Estas disparidades persisten incluso después de ajustar por el nivel socioeconómico, el nivel educativo, la cobertura del seguro, los conocimientos de salud, la aritmética básica y los factores clínicos de la diabetes. 3

3. Un estudio de cohorte retrospectivo realizado en una clínica encontró que los adultos negros tenían menos probabilidades que los adultos no negros de usar la MCG al inicio del estudio (7,9% frente al 30,3%), iniciar la MCG con el tiempo (43,6% frente al 72,1%) y hablar sobre la MCG con su proveedor (79,6% frente al 91,7%) 3

Factores que contribuyen a las disparidades

Hay varios factores que contribuyen a estas disparidades en el acceso y la utilización de los MCG:

1. Barreras a nivel de proveedor:

   1. Los sesgos implícitos y explícitos pueden influir en las percepciones de los proveedores sobre el interés, la disposición, la capacidad y la capacidad financiera de los pacientes para usar la MCG 3

   2. Los estudios documentan el sesgo implícito de los proveedores al recomendar la tecnología para la diabetes en función del estado del seguro y la raza/etnia 3

   3. Los pacientes negros tienen menos probabilidades de hablar sobre los MCG con sus proveedores y recibir recetas de MCG en comparación con los pacientes no negros 3

2. Sistema de salud/barreras estructurales:

   1. Acceso limitado a la atención médica y calidad de atención subóptima entre las poblaciones marginadas 3

   2. Determinantes sociales de la salud, incluidos el nivel socioeconómico, el entorno del vecindario, el acceso a los alimentos y los contextos sociales 3

3. Barreras de seguro y costos:

   1. El alto costo del MCG y las pólizas de seguro restrictivas representan barreras importantes 3

   2. Las políticas de Medicaid para la cobertura de la MCG varían ampliamente según el estado, y algunas requieren una documentación extensa, limitan a los prescriptores a especialistas o requieren procesos de adquisición difíciles 3

   3. Las personas inscritas en Medicaid tienen menos probabilidades de usar la MCG, con tasas particularmente bajas entre las personas negras e hispanas 3

Estas disparidades ponen de relieve una preocupante brecha de equidad en el acceso a la tecnología para la diabetes que puede exacerbar las disparidades de salud existentes en los resultados de la diabetes.

Implicaciones y recomendaciones

Recomendaciones de práctica clínica

Con base en la evidencia actual, se pueden hacer varias recomendaciones para la práctica clínica:

1. Consideración universal de la MCG: Todos los pacientes que cumplan con los criterios clínicos deben ser considerados para la MCG independientemente de su raza, etnia o nivel socioeconómico 3

2. Educación y apoyo específicos: Los sistemas de salud deben desarrollar programas educativos estructurados que aborden las necesidades y barreras específicas de las diversas poblaciones 1

3. Integración con Virtual Care: La MCG debe aprovecharse como un componente de los modelos virtuales de atención de la diabetes para aumentar el acceso y reducir las barreras relacionadas con el transporte o las visitas frecuentes en persona 3

4. Informes de datos de CGM estandarizados: El perfil de glucosa ambulatorio y las métricas estandarizadas deben usarse para facilitar la interpretación en diversos entornos clínicos 1

5. Capacitación de proveedores sobre prejuicios: Los sistemas de salud deben implementar la capacitación para abordar el sesgo implícito en las recomendaciones tecnológicas 3

Recomendaciones de política

Abordar las disparidades en el acceso a los MCG requiere intervenciones a nivel de políticas:

1. Cobertura de seguro ampliada: Medicaid y las aseguradoras privadas deberían estandarizar y ampliar los criterios de cobertura de la MCG, en particular para las poblaciones vulnerables 3

2. Vías de acceso simplificadas: La simplificación del proceso para obtener la MCG a través de los beneficios de farmacia, en lugar de hacerlo mediante proveedores de equipos médicos duraderos, podría reducir las barreras en el tiempo de iniciación 3

3. Incentivos para la equidad: Los sistemas de salud deben implementar incentivos para prácticas equitativas de prescripción de tecnología 3

Conclusión

Las tecnologías portátiles de monitoreo continuo de la glucosa demuestran beneficios significativos para el control glucémico en diversas poblaciones diabéticas en comparación con los enfoques de monitoreo tradicionales. La evidencia muestra de manera consistente mejoras en la HbA1c, en el intervalo de tiempo y en la reducción de la hipoglucemia tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. Estos beneficios se extienden a la utilización de la atención médica, con reducciones sustanciales en la atención de emergencia y las hospitalizaciones por complicaciones agudas de la diabetes.

Sin embargo, existen disparidades preocupantes en el acceso y la utilización de los MCG, particularmente entre las minorías raciales y étnicas y las personas con un nivel socioeconómico más bajo. Entre las barreras que impiden una distribución equitativa de los MCG figuran los prejuicios de los proveedores, las barreras del sistema de salud y las políticas de seguro restrictivas. Abordar estas disparidades mediante intervenciones específicas a nivel de los proveedores, los sistemas de salud y las políticas es esencial para garantizar que todas las personas con diabetes puedan beneficiarse de estos avances en la tecnología de monitoreo.

A medida que la tecnología MCG continúe evolucionando y se integre cada vez más con los sistemas de telesalud y administración automatizada de insulina, garantizar un acceso equitativo en diversas poblaciones será fundamental para prevenir el aumento de las disparidades de salud existentes en materia de diabetes.