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Impacto das tecnologias vestíveis de monitoramento contínuo da glicose no controle do diabetes em diversas populações

Sumário executivo

As tecnologias vestíveis de monitoramento contínuo da glicose (CGM) representam um avanço significativo no tratamento do diabetes em comparação com as abordagens tradicionais de monitoramento. Este relatório sintetiza evidências sobre o impacto do CGM no controle glicêmico de longo prazo, na adesão do paciente e na utilização de cuidados de saúde em diversas populações diabéticas. Pesquisas demonstram que o CGM oferece benefícios substanciais no controle glicêmico para diabetes tipo 1 e tipo 2, com melhorias particularmente notáveis na redução de eventos hipoglicêmicos e no aumento do tempo na faixa alvo de glicose. No entanto, existem disparidades significativas no acesso e na adoção dessas tecnologias entre grupos minoritários raciais/étnicos e aqueles de origens socioeconômicas mais baixas. O relatório conclui com recomendações para lidar com essas disparidades e maximizar os benefícios potenciais do CGM em diversas populações diabéticas.

Introdução

O controle do diabetes tradicionalmente se baseia em medições intermitentes de glicose no sangue automonitoradas (SMBG) para orientar as decisões terapêuticas. No entanto, essa abordagem fornece informações limitadas sobre as tendências da glicose e pode ignorar eventos hiperglicêmicos ou hipoglicêmicos significativos. As tecnologias de monitoramento contínuo da glicose (CGM) surgiram como uma alternativa que oferece dados de glicose mais abrangentes, potencialmente melhorando os resultados clínicos e a qualidade de vida das pessoas com diabetes 1.

Este relatório examina o impacto das tecnologias vestíveis de CGM em três aspectos principais do controle do diabetes em diversas populações:

1. Controle glicêmico de longo prazo

2. Adesão do paciente aos regimes de monitoramento

3. Padrões de utilização de serviços de saúde

Tipos de tecnologias vestíveis de monitoramento contínuo de glicose

Visão geral dos sistemas CGM

Os sistemas de monitoramento contínuo de glicose normalmente consistem em três componentes principais 1:

1. Um monitor para exibir informações (às vezes, o dispositivo móvel do paciente)

2. Um sensor inserido no tecido subcutâneo

3. Um transmissor que envia dados para o dispositivo de monitoramento

As tecnologias CGM evoluíram significativamente e podem ser categorizadas em diferentes tipos:

CGM em tempo real (RT-CGM)

1. Fornece leituras contínuas de glicose atualizadas a cada poucos minutos

2. Apresenta alertas para hiperglicemia ou hipoglicemia iminente ou real

3. Permite intervenção imediata com base nas tendências da glicose

4. Os exemplos incluem os sistemas Dexcom G6 e Medtronic Guardian

CGM digitalizado intermitentemente (IS-CGM)

1. Requer a interação do paciente com o dispositivo para obter leituras

2. Ainda pode fornecer alertas de hipoglicemia ou hiperglicemia

3. Os exemplos incluem o sistema FreeStyle Libre

CGM profissional

1. Equipamento de propriedade de um profissional de saúde usado para análise retrospectiva

2. Semelhante a um monitor Holter cardíaco, coletando dados para análise posterior

3. Permite que os provedores obtenham padrões de glicose relativamente imparciais durante a vida cotidiana

4. Os exemplos incluem o FreeStyle Libre Pro e o Dexcom G6 Pro (que podem ser usados no modo cego)

Impacto no controle glicêmico de longo prazo

Diabetes tipo 1

Vários ensaios clínicos randomizados demonstram melhorias significativas no controle glicêmico com o uso de CGM no diabetes tipo 1:

1. O Estudo de Monitoramento Contínuo da Glicose da JDRF mostrou uma redução de 0,53% na HbA1c em comparação com os cuidados habituais, com benefícios significativos principalmente em adultos com mais de 24 anos 1

2. O estudo DIAMOND demonstrou uma HbA1c 0,6% menor com RT-CGM versus SMBG em pacientes em terapia de injeção multidose 1

3. O estudo GOLD encontrou uma diferença média na HbA1c de 0,43%, favorecendo o RT-CGM 1

Meta-análises encontraram consistentemente melhorias modestas, mas significativas, na HbA1c (redução de 0,23-0,28%) com o uso de CGM, com maiores efeitos de tratamento observados em pacientes com níveis basais mais altos de HbA1c (> 8%) 1.

Além da HbA1c, o CGM fornece métricas adicionais de controle glicêmico, incluindo:

1. Tempo no intervalo (TIR): a porcentagem de tempo em que os níveis de glicose permanecem dentro da faixa alvo (normalmente 70-180 mg/dl)

2. Tempo abaixo do intervalo (TBR): a porcentagem de tempo gasto na hipoglicemia

3. Medidas de variabilidade glicêmica

Estudos mostram consistentemente melhorias nessas métricas com o uso de CGM em comparação com as abordagens tradicionais de monitoramento:

1. O estudo IMPACT demonstrou uma redução no tempo gasto em hipoglicemia em quase 90 minutos por dia em comparação com o SMBG. 1

2. Vários estudos mostram aumento de TIR com o uso de CGM 1

Diabetes tipo 2

Pesquisas sobre o uso de CGM no diabetes tipo 2 mostram resultados promissores em vários regimes de tratamento:

1. Em pacientes tratados com insulina basal e medicamentos orais, Vigersky et al. encontraram uma redução de 1,0% na HbA1c com RT-CGM intermitente em comparação com 0,5% com SMBG sozinho, com efeitos persistindo por até 40 semanas 1

2. O estudo MOBILE em pacientes com diabetes tipo 2 com insulina basal mostrou reduções significativas na HbA1c, melhora da TIR e redução da hipoglicemia com o sistema Dexcom G6 em comparação com os cuidados habituais 1

3. Um estudo de 10 semanas em pacientes com diabetes tipo 2 em múltiplas injeções diárias de insulina encontrou maior redução de HbA1c com o monitoramento instantâneo de glicose em comparação com o monitoramento tradicional (-0,82% versus -0,33%) 1

Notavelmente, o CGM pode servir como uma ferramenta motivacional mesmo para pacientes que não estão em terapia com insulina, potencialmente melhorando as modificações no estilo de vida e os comportamentos de autogestão 1.

Gestão da hipoglicemia

As tecnologias CGM demonstraram uma eficácia particular na redução da hipoglicemia, especialmente em populações de alto risco:

1. O estudo IN CONTROL descobriu que o RT-CGM reduziu significativamente os eventos hipoglicêmicos em comparação com o SMBG em pacientes com diabetes tipo 1 e hipoglicemia sem conhecimento, incluindo uma redução de 9,8% em eventos <70 mg/dl e 44% de redução em eventos <40 mg/dl 1

2. Um estudo com 52 adultos com diabetes tipo 1 e hipoglicemia problemática encontrou 39% menos eventos hipoglicêmicos graves com CGM em comparação apenas com a educação para evitar hipoglicemia 1

Essas melhorias na detecção e prevenção da hipoglicemia representam uma vantagem substancial sobre as abordagens tradicionais de monitoramento, particularmente para populações vulneráveis com maior risco de eventos hipoglicêmicos graves.

Adesão e aceitabilidade do paciente

Taxas de adesão

A adesão do paciente ao CGM varia consideravelmente em diferentes populações e contextos de estudo:

1. Em adultos com diabetes tipo 1, taxas de uso de CGM de > 90% foram relatadas em ensaios clínicos após 52 semanas 1

2. Entre adolescentes e adultos jovens, a adesão tende a ser menor, com apenas 68% dos participantes usando CGM pelo menos 5 dias por semana após 6 meses no estudo CITY 1

3. Em ambientes do mundo real, o uso persistente do sensor por 12 meses foi relatado em até 30% em alguns estudos multinacionais 1

4. Usando o banco de dados nacional francês de reclamações, um estudo com mais de 74.000 pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 mostrou > 98% de persistência com CGM escaneado de forma intermitente em 12 meses, sugerindo alta aceitabilidade em ambientes do mundo real 1

Barreiras à adesão

Vários fatores influenciam a adesão e aceitação do CGM:

1. A cobertura de custos e seguros representam barreiras significativas, com mais de 50% dos usuários em potencial citando-as como limitações 3

2. Problemas relacionados ao dispositivo, incluindo reações na pele, problemas de adesão e o incômodo de usar dispositivos, contribuem para a descontinuação 1

3. Idade e alfabetização tecnológica impactam a adoção, com menor adesão entre populações pediátricas e adolescentes 1

Resultados relatados pelo paciente

Embora os escores genéricos de qualidade de vida normalmente não mostrem melhorias significativas com o CGM, medidas mais específicas relacionadas ao diabetes geralmente demonstram benefícios:

1. A satisfação e a flexibilidade do tratamento são significativamente melhoradas com o uso de CGM 1

2. Diabetes, angústia, hipoglicemia, medo e confiança hipoglicêmica geralmente mostram melhorias significativas. 1

3. Pacientes que usam monitoramento instantâneo de glicose relatam que seu tratamento é mais flexível e têm maior probabilidade de recomendá-lo a outras pessoas em comparação com aqueles que usam o monitoramento tradicional. 1

Essas descobertas sugerem que, além das métricas fisiológicas, as tecnologias CGM podem fornecer benefícios psicológicos importantes para os pacientes que gerenciam as cargas diárias do diabetes.

Utilização de serviços de saúde

O impacto do CGM na utilização da saúde representa uma dimensão promissora dessas tecnologias:

Atendimento de emergência e hospitalizações

Vários estudos do mundo real demonstram reduções na utilização de serviços de saúde relacionados ao diabetes agudo:

1. Um estudo usando o banco de dados nacional francês de reclamações encontrou uma redução de 39-49% nas hospitalizações por complicações agudas e uma redução de 32-40% no coma relacionado ao diabetes após o início do exame intermitente de CGM, com reduções persistindo após 2 anos 1

2. Na Bélgica, uma política nacional de reembolso para CGM examinado de forma intermitente foi associada a reduções significativas nas internações hospitalares por complicações agudas (hipoglicemia grave ou cetoacidose) 1

3. Entre mais de 41.000 pacientes com diabetes que requer insulina em um sistema de saúde integrado, o início da CGM foi associado à redução de visitas ao departamento de emergência ou hospitalizações por hipoglicemia (diferença ajustada de -2,7%) 1

4. Em um estudo do Medicare e do banco de dados de reclamações comerciais de pacientes com diabetes tipo 2 recebendo várias injeções diárias de insulina, o CGM escaneado de forma intermitente foi associado a uma redução de 61% nos eventos agudos de diabetes e a uma redução de 32% nas hospitalizações por todas as causas em 6 meses em comparação com o período pré-CGM. 1

Visitas ambulatoriais

O CGM também pode impactar os padrões de utilização rotineira dos serviços de saúde:

1. O uso de CGM tem sido associado a reduções no número de consultas ambulatoriais e aumentos nas visitas telefônicas/virtuais 1

2. Essa mudança em direção a modelos de atendimento virtual representa um ganho potencial de eficiência tanto para os sistemas de saúde quanto para os pacientes.

Custo-efetividade

Embora dados abrangentes de custo-benefício em todos os sistemas de saúde ainda estejam surgindo, evidências preliminares sugerem possíveis benefícios econômicos:

1. Em pacientes com diabetes tipo 2 tratados com insulina ou sulfonilureia que tiveram infarto do miocárdio recente, foi relatado que o CGM escaneado de forma intermitente é econômico, reduzindo o tempo abaixo da faixa em 80 minutos diários 1

2. As reduções substanciais na utilização de cuidados agudos observadas em estudos do mundo real sugerem um potencial de economia significativa de custos, embora mais pesquisas sejam necessárias para quantificar esses benefícios em diversos sistemas de saúde e populações

Disparidades no acesso e utilização do CGM

Apesar dos benefícios demonstrados das tecnologias CGM, existem disparidades significativas no acesso e na utilização em diversas populações:

Disparidades raciais e étnicas

Vários estudos documentam o menor uso de CGM entre minorias raciais e étnicas:

1. O uso de CGM é significativamente menor em indivíduos negros e hispânicos com diabetes tipo 1 em comparação com indivíduos brancos em todas as faixas etárias 3

2. Essas disparidades persistem mesmo após o ajuste para status socioeconômico, nível de educação, cobertura de seguro, alfabetização em saúde, numeracia e fatores clínicos de diabetes 3

3. Um estudo de coorte retrospectivo baseado em clínicas descobriu que adultos negros tinham menos probabilidade do que adultos não negros de usar CGM no início do estudo (7,9% versus 30,3%), iniciar CGM ao longo do tempo (43,6% versus 72,1%) e discutir CGMs com seu provedor (79,6% versus 91,7%) 3

Fatores que contribuem para as disparidades

Vários fatores contribuem para essas disparidades no acesso e utilização do CGM:

1. Barreiras em nível de provedor:

   1. O preconceito implícito e explícito pode influenciar as percepções dos provedores sobre o interesse, a vontade, a capacidade e a capacidade financeira dos pacientes de usar o CGM 3

   2. Estudos documentam o preconceito implícito do provedor na recomendação de tecnologia para diabetes com base no status do seguro e na raça/etnia 3

   3. Pacientes negros têm menos probabilidade de discutir CGMs com seus profissionais de saúde e receber prescrições de CGM em comparação com pacientes não negros 3

2. Sistema de Saúde/Barreiras Estruturais:

   1. Acesso limitado à saúde e qualidade de atendimento abaixo do ideal entre populações marginalizadas 3

   2. Determinantes sociais da saúde, incluindo status socioeconômico, ambiente de vizinhança, acesso a alimentos e contextos sociais 3

3. Barreiras de seguro e custo:

   1. O alto custo de CGM e as apólices de seguro restritivas representam barreiras significativas 3

   2. As políticas do Medicaid para cobertura de CGM variam muito de acordo com o estado, com algumas exigindo documentação extensa, limitando os prescritores a especialistas ou exigindo processos de aquisição difíceis 3

   3. Os inscritos no Medicaid têm menos probabilidade de usar o CGM, com taxas particularmente baixas entre indivíduos negros e hispânicos 3

Essas disparidades destacam uma lacuna preocupante de equidade no acesso à tecnologia para diabetes que pode exacerbar as disparidades de saúde existentes nos resultados do diabetes.

Implicações e recomendações

Recomendações de prática clínica

Com base nas evidências atuais, várias recomendações podem ser feitas para a prática clínica:

1. Consideração universal do CGM: Todos os pacientes que atendem aos critérios clínicos devem ser considerados para CGM, independentemente de raça, etnia ou status socioeconômico 3

2. Educação e suporte direcionados: Os sistemas de saúde devem desenvolver programas educacionais estruturados que atendam às necessidades e barreiras específicas de diversas populações 1

3. Integração com o Virtual Care: O CGM deve ser aproveitado como um componente dos modelos virtuais de tratamento do diabetes para aumentar o acesso e reduzir as barreiras relacionadas ao transporte ou visitas presenciais frequentes 3

4. Relatórios de dados CGM padronizados: O perfil ambulatorial de glicose e as métricas padronizadas devem ser usados para facilitar a interpretação em diversos ambientes clínicos 1

5. Treinamento de provedores sobre preconceito: Os sistemas de saúde devem implementar treinamento para lidar com o viés implícito nas recomendações de tecnologia 3

Recomendações de políticas

Lidar com as disparidades no acesso ao CGM requer intervenções em nível de política:

1. Cobertura de seguro expandida: O Medicaid e as seguradoras privadas devem padronizar e expandir os critérios de cobertura da CGM, especialmente para populações vulneráveis 3

2. Vias de acesso simplificadas: Simplificar o processo de obtenção de CGM por meio de benefícios farmacêuticos, em vez de fornecedores de equipamentos médicos duráveis, pode reduzir as barreiras de tempo de início 3

3. Incentivos à equidade: Os sistemas de saúde devem implementar incentivos para práticas equitativas de prescrição de tecnologia 3

Conclusão

As tecnologias vestíveis de monitoramento contínuo da glicose demonstram benefícios significativos para o controle glicêmico em diversas populações diabéticas em comparação com as abordagens tradicionais de monitoramento. As evidências mostram consistentemente melhorias na HbA1c, no intervalo de tempo e na redução da hipoglicemia para diabetes tipo 1 e tipo 2. Esses benefícios se estendem à utilização de serviços de saúde, com reduções substanciais nos cuidados de emergência e hospitalizações por complicações agudas do diabetes.

No entanto, existem disparidades preocupantes no acesso e utilização do CGM, particularmente entre minorias raciais e étnicas e aquelas com menor status socioeconômico. As barreiras à distribuição equitativa de CGM incluem preconceito de provedor, barreiras do sistema de saúde e apólices de seguro restritivas. Abordar essas disparidades por meio de intervenções direcionadas nos níveis de provedores, sistemas de saúde e políticas é essencial para garantir que todos os indivíduos com diabetes possam se beneficiar desses avanços na tecnologia de monitoramento.

À medida que a tecnologia CGM continua a evoluir e se torna cada vez mais integrada à telessaúde e aos sistemas automatizados de administração de insulina, garantir o acesso equitativo entre diversas populações será fundamental para evitar o aumento das disparidades existentes na saúde do diabetes.